一、咳嗽的分类按时间分: 急性咳嗽 <3 周;亚急性咳嗽3--8周;慢性咳嗽 ≧8周二慢性咳嗽的定义慢性咳嗽涉及多种病因,一部分有支气管肺部病变,如支气管扩张、支气管结核等;另一部分没有支气管肺部的病变,目前我们所指的“慢性咳嗽”就是指X线胸片无明显病变且临床上以咳嗽为唯一或主要症状的患者。包括咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽、感染后咳嗽等,慢性支气管炎所占比例很小。还有少数患者的慢性咳嗽与药物相关(如“普利”类降压药),或与颈、胸椎小关节不稳定相关。有些慢性咳嗽可能涉及多种病因的重叠(如咳嗽变异性哮喘合并胃食道反流等)。三、常见慢性咳嗽的病因诊断与治疗(一)咳嗽变异型哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘,是慢性咳嗽的主要病因之一,约占29%,常由于患者接触过敏原刺激,引起气道局部超敏反应,出现气管、支气管痉挛及反射性咳嗽。表现为咳嗽以夜间或凌晨明显,可伴一些“感冒”症状:打大喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒等。服用感冒药、止咳药后,症状仍不减轻。诊断主要依靠肺功能检查(提示支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率大于20%)。其治疗包括避免接触过敏原,吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等。(二)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)约占慢性咳嗽10%-20%,常表现为刺激性干咳,白天、夜间均可出现,偶尔有少许粘痰,多因吸入刺激物而导致,通常在吸烟者中更为多见。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。其诊断主要依赖诱导痰检查(诱导痰嗜酸粒细胞比例大于2.5%,而且X胸片、CT、肺通气功能正常,支气管激发或支气管舒张实验阴性)。糖皮质激素吸入等治疗有效。(三)上气道咳嗽综合征(UACS)UACS以鼻部疾病常见,其引起的咳嗽主要发生在白天,入睡后较少咳嗽,除了咳嗽、咳痰外,可能还会有咽喉部滴流感、口咽部异物感或“浆糊黏着喉咙”的感觉,并可有频繁清喉、咽痒不适或咽痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。常因感冒诱发或加重。有时还有声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽等。除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉、扁桃体的疾病有关,如变应性咽或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。主要是针对鼻咽部疾患进行治疗。(四)胃食管反流相关性咳嗽(GERC)GERC约占慢性咳嗽的10%左右,可由胃酸返流或但只返流引起,除了咳嗽外,还常伴有反酸、嗳气、烧心、早饱、饭后饱胀、上腹胀痛等,部分患者只有咽部不适、胸骨后不适,或有口干口苦等症状,可行24小时胃酸监测,通过了解咳嗽与胃酸返流的相关性大小明确诊断,主要是抑制胃酸、加强胃动力治疗;必要时需到消化科就诊,明确返流的原因。(五)慢性咳嗽的常见辅助检查1、胸部X线检查:咳嗽 >2周,需常规行胸片检查,以排除支气管、肺部病变所致的慢性咳嗽;未见明显异常的才属于上述定义的“慢性咳嗽”范畴,必要时可行胸部CT检查。2、肺功能检查:支气管激发试验或舒张试验阳性是咳嗽变异性咳嗽的重要诊断标准。3、诱导痰细胞学分析:痰嗜酸粒细胞比例大于2.5%是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎最主要的诊断标准。咳嗽变异型哮喘患者也可出现痰嗜酸粒细胞比例升高,同时可通过动态观察诱导痰嗜酸粒细胞比例评价疗效及疗程。4、24小时胃pH检测,是诊断胃食管反流性咳嗽的主要诊断手段。除此以外,必要时可针对性行鼻窦CT、变异原皮试、血清IgE、纤维支气管镜等检查,明确病因。(详见《家庭医生》2013.2/上/03 P14 吴丽专编辑)
为肺保值,谨记五点谢展鸿(广州医学院第一附属医院暨广州呼吸疾病研究所副主任医师)秋风一刮,咳嗽、咳喘的人群就开始增多了。尤其是那些老慢支、肺气肿(COPD)的病人,一不小心,就会出现喘息加重、呼吸困难,以致要入院的情况。虽然慢阻肺病人肺功能的逐渐降低是不可避免的,但是,如果病人能够配合医生,谨记以下五个注意事项,提高生活质量,减轻经济负担,维持肺功能在一个稳定的水平,这不是梦。其一:早看早省钱有些病人在咳嗽、咳痰开始增多时,不愿意到医院看病,嫌麻烦,想着吃自己常吃的药就可以。殊不知,慢支肺气肿每发作一次,病人的肺功能就会受到影响,最终会导致病情不可逆地加重。因此,当出现咳嗽增多,和/或咳痰增加时;或者痰的颜色发生改变(如白痰变黄痰、或者有血性痰)、痰气味改变时,或气促加重、或伴有发热等其他症状时,就表明病情有变化,或出现新的病情,这时就要及时就诊。一般来说,这个时候症状是比较轻的,病人在门诊治疗,调整药量就可以了(出现新病症除外)。如果病情拖延要住院,一来治疗药物升级,二来肺功能受损增加,为以后治疗增加了难度;三是家人为此奔波影响工作,经济付出更多,这是得不偿失的事。其二:定时复诊,为肺保值医生给病人诊治时,如果不需要入院治疗的门诊病人,一般开3~7天的药,至于具体是3天还是7天,也是因病情而定的。如果医生需要较为密切观察病情的,则会选择开较短时间的药物,目的是促使病人吃完药后及时来复诊。如果病人的情况相当稳定,医生才会开较长时间的药物给病人。因此,病人的药物服用完毕后,最好能及时回医院复诊。建议病人寻找一位自己信赖的医生定时复诊进行沟通,使医生充分了解自己的病情,并结合自己的经济、家庭情况等对药物作出适当的调整,或对康复方式作出较合适的建议。按时复诊,一来可以让医生检查你用药方法是否正确(如吸入药物的时间、方法、剂量),了解你的病情控制情况,随时调整用药;二来有些大医院经常有好药、新药的研究和应用,是患者得益、医疗进步的好事,药物、检查的免费,还有交通费补贴和医生的随访,尤其对于经济不甚宽裕的患者是非常划算的事情。其三:祖传秘方,激素量超大医院外常有很多游医广告,说是祖传药方、验方,一吃就不气促气喘。我认为,慢阻肺、喘息的病人最好不要尝试,因为那些药物大多含有类固醇成份(激素),初期口服会有效,以后不吃就气促,越吃越停不了,造成激素依赖,同时还会导致出现高血压、类固醇性糖尿病、骨质疏松、消化道出血、真菌感染等激素的不良反应。服用过这类药物的病人,在急性发作时,往往需要更大量的激素甚至需要呼吸机器才能把病情控制下来,治疗难度相当大,以后疾病的控制难度也会增大。虽然正规的治疗,在急性加重期也会使用激素,但正规治疗使用的激素,是不良反应少的激素,用药的时间是短暂的,用的量也比较小的,而且以后随着疾病控制,会改用对气管直接起作用的吸入激素(如舒利迭等)替代口服激素,对身体副作用极少。不像游医的激素使用,不仅大量,而且长期口服。其四:氧疗效果,不亚于吃药肺气肿病人,为了提高生活质量,延缓肺功能下降的速度,建议每天定时进行氧疗。如果能做到每天坚持吸氧10~15个小时那是最好不过了。注意氧疗时,一定要低流量吸氧(1~2升/分钟,不超过3升/分钟)。需注意的是,病人在进食的时候,或是需要较长时间谈话时,或需要较长时间如厕时,最好能戴上氧气管吸氧,因为这些时候人的需氧量会增加。慢阻肺病人因为呼吸肌肉疲劳,部分人需要正压通气康复治疗,以缓解呼吸肌肉的疲劳,减轻呼吸肌肉的做功,使患者的气促得到改善。这些人需要在医生的指导下,选择呼吸器在家治疗。对于肥胖、脖子短,睡觉打呼噜明显的慢阻肺病人,使用呼吸机器的康复治疗好处更加明显。其五:家人也是一副药不同病人,其经济条件、家庭背景、人际关系不同,对疾病的认识、对生命的态度有也差别。医生除了开药以外,最好还能关心病人的心理状况。但是,医生与病人接触的时间实在太少,因此家人在心理治疗方面所起的作用很大。建议亲人无论是否与病人同住,都要经常关心病人用的是什么药,用药的时间、药量,用药方法是否正确,这对病人来说,能起到心理安慰的作用。这一来能促进病人对自己疾病的认知,二来可以及时发现病情的变化,以免因为拖延而导致病情加重,还能促使病人按时复诊。如果家人或保姆能陪同病人就诊,那种亲情的关怀会增加病人配合治疗的信心,依从性更好,对疾病的控制更为有效。
秋冬季节一到,患呼吸道疾病的人就明显增多,尤其是那些有多年病史的老慢支,每天早上起床都要咳上好一阵子,才能把痰液咳出,气才顺下来。老慢支的病人往往合并肺气肿,我们通常称之为慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)。慢阻肺是一种不可逆的气道阻塞,病人的肺功能会随着病情的进展而逐渐下降,具体表现为病人的活动能力下降,如行走距离缩短、行走速度减慢等(因气促而不得不停下来;接着是做个简单的动作,如上个厕所就会气喘吁吁;最后甚至发展到生活完全不能自理,光是安静地躺着也呼吸不过来的程度。为了减轻痛苦、提高生活质量,我们要想法设法减缓肺功能下降的速度,维持肺功能在一个稳定的水平。 会呼吸,肺功能更稳定这就要求病人在常规吃药治疗的同时,也要学会自我保健,尤其是要学会呼吸训练和排痰。呼吸训练能增强病人呼吸肌肉的力量,减轻其呼吸困难的程度,延缓病情的发展;排痰训练能让病人更好地排出呼吸道里面的痰液,减轻气道的阻塞,减少病情加重的次数。呼吸训练中,比较简单易行的属缩唇呼吸训练。具体方法是,有意识地用胸肌、腹肌的力量用鼻子深吸气,然后撅着嘴唇(就像吹口哨一样),施加一些抵抗,缓慢地用口呼出体内的废气。由于撅着嘴呼气会人为地增加呼气的阻力,使气道的内压增高,能防止气道的陷闭。吸气和呼气的比例在1:2进行,慢慢地呼气达到1:4作为目标,这样就能达到锻炼呼吸肌的目的。要注意的是,反复深吸气和呼气会使二氧化碳排出增多,这时人体可能会有头脑发胀的感觉。因此,在练习时最好能静坐着,或者扶着墙站立,每练习一两次后,就要休息一下,以免因头胀不适而摔伤。老慢支病人往往有很多痰,在他们咳嗽时,不需要用听筒就能听到有明显的痰音。如果痰液不能被及时排出来,卡在气道里就会影响呼吸,甚至导致病人窒息。另一方面,感染的病人如果痰液积聚在气道里不能排出的话,感染就无法得到很好地控制,病情就会迁延不愈甚至加重。 因此,病人也要学会高效率排痰。具体方法是在每天早晚刷牙后,先吸气,然后有意识地用腹肌和胸肌的力量带动身体用力咳嗽,反复咳几次。 会生活,别吃得太清淡除此之外,病人在日常生活中也要注意一些细节。比如要随身携带贴身的背心和围巾,预防后背、脖子和肩膀受凉,否则很容易出现咳嗽、咳痰加剧的情况。当觉得热时,也要懂得减掉衣服,不然身体就会出汗,把衣服打湿,这时一到凉快的地方就会马上着凉。和冠心病等病人相反的是,老慢支、慢阻肺病人在饮食方面不能吃得太清淡,否则可能因为缺钠缺钾(盐分)而出现病情变化。一般来说,这些病人只要愿意吃、吃得下就不太需要戒口,只要少吃煎炸热毒的东西即可。毕竟他们大多都比较瘦弱,需要加强营养。因此,建议他们多吃容易消化吸收的优质蛋白,如蒸水蛋,剁(咸菜/冬菇等)肉饼、炖奶、鱼肉等菜式,每周适量炖些西洋参瘦肉汤,也有提气、去虚热作用。要知道,营养不良会导致免疫力下降,这样也容易诱发疾病加重。还有一点,就是病人千万不能用力憋气解大便,否则容易出现气促加重,甚至发生气胸等危险情况。因此,家里常备乳果糖、果导片或开塞露等通便药物是比较妥当的。(《家庭医生》2012年第3期12页,编辑:吴丽专)
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